ࡱ> _Abjbj4bb{<a33333GGG8+|GL(KKKKKKK$kNQLLi3L334qL99933K9K99DCFeK<.E"KL0L&EfiQiQDFFiQ3BGZs@948LLLiQ! : DA COMPILARSI DA PARTE DEL COMUNE Comune di;____________________________________________________________________ Protocollo Comunale n ______________________ in data___________________________ Alla Provincia di Pavia Ufficio Concessioni Pubblicitarie Piazza Italia, 2 27100 Pavia OGGETTO: richiesta di Nulla osta Tecnico per opere interessanti la la fascia di rispetto lungo la Strada Provinciale n alla prog. Km + fregio ( Dx ( Sx In riferimento alla richiesta presentata dal Sig./Ditta______________________________________ Per la realizzazione delle opere specificate lungo la Strada Provinciale in oggetto, si chiede a codesto spett.le Ente il rilascio di Nulla Osta tecnico di competenza. Nel trasmettere con la presente la documentazione prevista, si dichiara che lambito interessato ai lavori ricade allinterno del Centro Abitato che le opere risultano conformi alle vigenti normative di P.G.T. e/o Regolamenti Comunali ed eventuali vincoli a tutela Ambientale/Paesaggistico Il Responsabile del Servizio _________________________________ DA COMPILARSI DA PARTE DEL COMUNE Protocollo Comunale n ______________________________ in data______________ Oggetto: verifica da parte dell/a % Polizia Locale % Ufficio Tecnico del Comune di & & & & & & & & & & & & & & .delle distanze minime e di tutte le altre prescrizioni previste dal Nuovo Codice della Strada, dal relativo Regolamento di Attuazione al Nuovo Codice della Strada e delle specifiche disposizioni contenute nelle norme nazionali e locali per il posizionamento lungo la S.P. n alla prog. Km. + fregio ( Dx ( Sx di: % cartello pubblicitario % cavalletti pubblicitari % insegna d esercizio % segnali utili e di territorio % preinsegna % locandina/striscione da verifica effettuata in data & & & & & & & . si conferma che il posizionamento del manufatto/i in oggetto rispetta distanze, prescrizioni e disposizioni Cordiali saluti Il Responsabile del Servizio _________________________________ RICHIESTA DI NULLA OSTA TECNICO SEMPLIFICATO (Regolamento Provinciale per la disciplina della pubblicit lungo ed in vista delle Strade Provinciali approvato con Delibera di C.P.N. 6 P.G. 5025 del 23.02.2007 modificato con Delibera di C. P. n 60 P.G. n. 64636 del 18.12.2009 modificato con Delibera di C.P. n. 504 P.G. n. 2957del 20.04.2016) (IL MODELLO VA COMPILATO IN TUTTE LE SUE PARTI DALLUTENTE E DAL COMUNE PER LE PARTI DI COMPETENZA) OGGETTO: Richiesta per il posizionamento di cartelli, insegne e altri mezzi pubblicitari lungo e/o in vista dalle Strade Provinciali, ubicate in centro abitato per conto di ______________________________________________________________________ in qualit di ______________________________________________________________________ della Ditta_______________________________________________________________________ C.F./P.I. _________________________________________________________________________ con sede legale nel Comune di ____________________________________, Prov. _____________ Via ___________________________________________________________ n _______________ residente nel Comune di _________________________________________, Prov. _____________ Via ___________________________________________________________ n _______________ e-mail/p.e.c. ______________________________________________________________________ fax___________________________ tel./cell. ___________________________________________ Necessario al rilascio del Nulla Osta Tecnico Semplificato per linstallazione di: |_| Cartello pubblicitario |_| Insegna pubblicitaria |_| Insegna desercizio |_| Preinsegna |_| Locandina, striscione, stendardo, cavalletti, altro ______________________________________ |_| Segnale turistico e di territorio (specificare se segnale industriale/commerciale/artigianale, altro) ________________________________________________________________________________ Lungo la Strada Provinciale n_____________Progressiva Km _____________+____________ Fregio ( Destro ( Sinistro Comune di ______________________________________________ Loc.t ______________________________Via _____________________________ n_________ Con durata ( TRIENNALE (Durata ordinaria di anni 3, come indicato dallArt. 53 comma 6 del D.P.R. 495/92) ( TEMPORANEA (con periodo di esposizione previsto dal __________________ al _______________ ( ANNUALE (con periodo di esposizione previsto dal __________________ al _______________ Il mezzo pubblicitario presenta le seguenti caratteristiche ( luminoso (illuminazione: ( interna / ( esterna ) ( non luminoso ( bifacciale ( mono facciale Verr installato rispetto alla Strada Provinciale ( parallelamente ( perpendicolarmente ( in vista Su suolo: ( privato ( provinciale ( comunale ( altro_________________________ Dimensioni (Lunghezza x Altezza) __________________________________________________ Descrizione delle opere (allegata breve relazione): DICHIARAZIONI DELLUTENTE Lutente allega alla presente la documentazione richiesta e simpegna: a sottostare a tutte le condizioni del codice della strada, al regolamento (D.P.R. 16 dicembre 1992 n. 495), al regolamento provinciale in materia pubblicitaria nonch a tutte le altre condizioni che lAmministrazione ritenesse di prescrivere a tutela del pubblico transito e della propriet stradale; a comunicare per iscritto ogni variazione del titolo di propriet, nonch a richiedere apposita autorizzazione per ogni modifica dellopera esistente; a sostenere le eventuali conseguenti spese che dovessero occorrere e ad assoggettarsi, nel caso di accoglimento di quanto richiesto, al pagamento di oneri, tasse od altro diritto previsto dalla legge o dal Regolamento relativo alloccupazione di aree pubbliche. Data ___________________ Firma _________________________________ La presente istanza pu essere presentata alla Provincia di Pavia esclusivamente dal Comune in uno dei seguenti modi: a mano presso lUfficio Protocollo della Provincia di Pavia (P.zza Italia,2) per posta, indirizzata Al Sig. Presidente della Provincia di Pavia - Ufficio Concessioni Pubblicitarie - Piazza Italia, 2 - 27100 Pavia; mediante Posta Elettronica Certificata allindirizzo p.e.c. della Provincia di Pavia ( HYPERLINK "mailto:provincia.pavia@pec.provincia.pv.it" provincia.pavia@pec.provincia.pv.it) con allegata la scansione del presente modulo compilato e di tutti gli allegati firmati, in formato pdf, oppure firmati digitalmente . N.B. IL RILASCIO DEL NULLA OSTA TECNICO SEMPLIFICATO NON SOSTITUISCE LAUTORIZZAZIONE COMUNALE PREVISTA DALLART.23-comma 4 DEL NUOVO CODICE DELLA STRADA E SUCC. MOD. (D.Lgs 30 aprile 1992, N.285) E VIENE CONCESSO FATTE SALVE LE AUTORIZZAZIONI E LE PRESCRIZIONI STABILITE DA ALTRE NORMATIVE NONCHE' LE DISPOSIZIONI REGOLAMENTARI PER QUANTO DI COMPETENZA DI ALTRI ENTI CON PARTICOLARE RIFERIMENTO AL D.LGS 42/2004. Informativa ai sensi del D.Lgs. 30.06.2003 n. 196. I dati forniti saranno trattati ai soli fini istituzionali dellemissione dellatto richiesto e verranno utilizzati nel rispetto della normativa sulla privacy (D.Lgs. 30.06.2003 n. 196), senza alcuna diffusione allesterno, fatta salva leventuale comunicazione a terzi in qualit di soggetti interessati al procedimento ai sensi della legge n. 241/90 o ad altri organi istituzionali aventi competenza. DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE Versamento di 90,00 (da effettuare sempre) su c/c postale n. 1013376437 intestato a: PROVINCIA DI PAVIA  ISTRUTTORIA  CARTELLONISTICA PUBL. SERV. TES. IBAN: IT 05B07 60111 30000 10133 76437 Causale: SPESE ISTRUTTORIA (da effettuare sempre). Copia non autenticata di un documento didentit del richiedente. Bozzetto impianto pubblicitario a colori, con tipologia e dimensioni (3 COPIE). (Per lesposizione dei messaggi variabili devono essere allegati i bozzetti di tutti i messaggi previsti). Inquadramento territoriale dellintervento: Carta Tecnica Regionale scala 1:10.000 o mappa stradale o mappa satellitare in scala simile a 1:10.000, con indicata la posizione in cui verr collocato limpianto (3 COPIE). Che il Comune verifichi preventivamente il rispetto delle distanze minime e di tutte le altre prescrizioni previste dal Nuovo Codice della Strada, dal relativo Regolamento di Attuazione al Nuovo Codice della Strada e delle specifiche disposizioni contenute nelle norme nazionali e locali Che le aziende installatrici forniscano unautodichiarazione attestante le verifiche eseguite sui sottoservizi presenti ed eventualmente interferenti con le lavorazioni per linstallazione dellimpianto pubblicitario; Che lautodichiarazione sopraindicata venga corredata da Polizza Assicurativa stipulata a totale copertura di eventuali danni a beni e/o impianti di terzi; Che il comune trasmetta latto autorizzatorio finale alla Provincia Nel caso di IMPIANTO PUBBLICITARIO planimetria schematica del fregio stradale interessato con indicazione di segnaletica, intersezioni ed ulteriori impianti pubblicitari in essere 250 m. a monte e a valle dellopera proposta indicando le distanze. (3 COPIE); n. 3 copie a colori in formato A4 di una fotografia scattata dal punto di collocazione dellimpianto con la vista degli impianti esistenti prima del punto di installazione; n. 3 copie a colori in formato A4 di una fotografia scattata dal punto di collocazione dellimpianto con la vista degli impianti esistenti dopo il punto di installazione. Nel caso di INSEGNE D ESERCIZIO planimetria o mappa satellitare di massimo dettaglio dellarea su cui insisteranno gli impianti, con indicate le posizioni delle insegne e relative distanze dalleventuale recinzione e dalla carreggiata. (3 COPIE); n.3 copie a colori in formato A4 dello stato di fatto e dello stato di progetto delle opere (ovvero fotografia del fabbricato prima e dopo la collocazione dellinsegna). Nel caso in cui linsegna venga posizionata sulla facciata e la sua superficie superi i 20mq, produrre i prospetti del fabbricato con le relative dimensioni. Eventuali autorizzazioni/pareri rilasciati da Enti pubblici o soggetti giuridici qualora previsti dalla normativa vigente, ivi inclusi quelli previsti dagli art.49 e 153 del D.lgs. n. 42/2004 Autodichiarazione del proprietario del terreno/fabbricato che autorizza linstallazione dellimpianto da parte del richiedente lautorizzazione sulla sua propriet o autocertificazione che il manufatto verr installato su terreno/fabbricato di propriet del richiedente ( ai sensi del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000). Autodichiarazione in riferimento alla staticit dellimpianto, redatta ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, con allegata la fotocopie del documento di identit del dichiarante. SOLO PER AREE DI DISTRUBUZIONE CARBURANTI Elenco delle insegne e degli elementi vari (adesivi, targhe ecc.) indicando per ogni voce le caratteristiche principali: le quantit, le dimensioni in cm, le superfici, se luminoso/non luminoso, se su palo od in aderenza a fabbricati, ecc ALLEGATO B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLATTO DI NOTORIETA Art.47 del D.P.R. n.445/2000 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in material di documentazione amministrativa Oggetto: Strada provinciale n. ______________ Al Km _________+___________ Fregio DX ( SX ( Installazione di __________________________________________________________________________ Comune di _______________________________ Via _____________________________n_____ Il sottoscritto COGNOME_________________________________NOME_______________________________ in qualit di ______________________________________________________________________ della Ditta_______________________________________________________________________ NATO A ______________________________________ IL _______________________________ COMUNE DI RESIDENZA _______________________________________PROV.____________ VIA/PIAZZA ___________________________________________________N. _______________ DICHIARA Sotto la propria responsabilit e nella piena consapevolezza di quanto disposto dallart. 76 del D.P.R. n.445/2000 COMPILARE SOLO LA PARTE INTERESSATA ( che il manufatto che si intende collocare sar posto su terreno/fabbricato, sito in Comune di __________________________________Via _____________________________ n ________ di propriet del dichiarante. ( di autorizzare il Sig./Ditta _______________________________________ allinstallazione dellimpianto su terreno/fabbricato di propriet del dichiarante, sito in Comune di ________________________________Via___________________________________ n _______ Si allega una copia non autenticata di un documento di identit Data _______________________ Firma __________________________ ESENTE DA IMPOSTA DI BOLLO AI SENSI DELLART. 37 DEL D.P.R. N. 445/200 ALLEGATO C DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLATTO DI NOTORIETA Art.47 del D.P.R. n.445/2000 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in material di documentazione amministrativa Oggetto: Strada provinciale n. ______________ Al Km _________+___________ Fregio DX ( SX ( Installazione di __________________________________________________________________________ Comune di _______________________________ Via _____________________________n_____ Il sottoscritto COGNOME_______________________________NOME_________________________________ in qualit di ______________________________________________________________________ della Ditta_______________________________________________________________________ NATO A ______________________________________ IL _______________________________ COMUNE DI RESIDENZA _______________________________________PROV.____________ &'+5D   ( 3 6 @ A O Q R S Y \ ] Ŀı|ncUA' jh eh-B*OJQJ^JphhTh-5OJQJ^JhU5OJQJ^JhThwI5OJQJ^JhTh75OJQJ^JhThT5OJQJ^Jh eh75OJQJ^JhT5OJQJ^Jh ehwI5OJQJ^J htnJ5hwI hwIhwIhwI5CJaJhc|5CJaJhwIhwI5CJaJh*5CJaJhq; hq;5'()*+z{|}~^ $a$gdtnJy^ygdtnJgdtnJgdwI$a$gdwIgdq;] a b c f g j   B C D E xgg_WO_D;h e5CJaJhwIh*CJaJh B*phhwIB*phh*B*ph!h eh*B*OJQJ^Jph)h eh$N"B*CJOJQJ^JaJph)h eh-B*CJOJQJ^JaJph!hUh-B*OJQJ^Jphh-B*ph!h ehwIB*OJQJ^Jph' jh eh-B*OJQJ^Jphh eh75OJQJ^J!h eh-B*OJQJ^Jph g h i j s  C D E F G i j k $a$gd+($a$gd7$a$gd gd*$a$gd*gdwIE G J h k z "$*Hf\wfUHfUwUwUwhShSOJQJ^J hShSCJOJQJ^JaJ hShSCJ,OJQJ^JaJ,hSCJOJQJ^JaJ hSh4 CJOJQJ^JaJ hSh4CJOJQJ^JaJ h4h4CJOJQJ^JaJ#h4h45CJOJQJ^JaJh OJQJ^Jh h OJQJ^JhwIh75CJaJh75CJaJhT5CJaJk LN(Dtvxzgd7gd*CJaJ h"5>*h*{hp5>*h*{hp5hpThp6CJaJhRM&6CJaJhpThRM&6CJaJ#h+(h+(6CJOJQJ^JaJhYX6CJOJQJ^JaJ#hYXhYX6CJOJQJ^JaJhYXhYXCJaJhYX5CJaJh5CJaJh+(h+(5CJaJRP m(}+7V $dha$gd+( $dha$gdM$a$gdM $dha$gdS $dha$gdq; $dha$gd3 $dha$gd/ $dha$gdp $dha$gd0 $dha$gd^P#=OP  Jhjklq!'(CFORл´ЩɢɎ|qhNLh B*phhNLB*phh 5B*phh h\5B*ph hh;, hh hhh hhXL hhc| hh" hh\htyGh/h\5h"h"5 h55 hphXLh[h3h"hAS,RSaghjlwx|} )*+6Ĺ~v~k^h~h~5B*phhSh+(B*phh^PB*phh,g@B*phh*B*phhq;B*phhUJMB*phhSoB*ph jh\B*phh\B*phhh\B*phh B*phhB*phhNLB*phhhXLB*phh h\5B*phhNLhB*ph#678DRTUVŽЖzrnibXXh\5B*ph h+(hp h\5h+(h_CJaJh_B*CJaJphh_B*phhB*ph jhB*phhCJaJh_CJaJh_B*CJaJphh_B*ph jh_B*phh_h\h\CJaJh\B*ph jh\B*phh~h\5B*ph"Cy, ` A"B"\""#h$n%o%p%$a$gd0$ & F  hh^ha$gd gd`$a$gd+(gdS$a$gdM $dha$gdYX $dha$gdj$a$gdj $dha$gdL` $dha$gdMCDESVWXjmnowy + , ù||hUJMB*phh{2KB*phh{2KhUJM5B*phhYXh\>*B*phhjB*ph jhjB*phhj5B*phhL`5B*phhY!R5B*ph jh\B*phhpB*phhph\5B*phh\B*ph,, E A"B"O"["\"""""##h$i$l%m%n%o%p%q%%%%%%%%%%&&&ȼvniahwhK5 h I5hwh\5h*5CJaJ h+(5 h. h^Ph\hS5CJaJh^P5CJaJhL h`h`h`h{2Khc|5CJaJh{2Kh`5CJaJh+(h.56hFphM56 hM56hShSB*phhSB*phhS5B*ph p%q%%%%%N&&&'b(c(e(f(**8* $ a$gd$u$a$gdLgd3 $h^ha$gd$ & F hh^ha$gd$u$ & F hh^ha$gd{+$a$gd I$a$gd. gd. $a$&3&N&&&''%'&'L'a'|'}'''''''''4(5(S(a(b(ȼȼm_WOWOChh5CJaJhCJaJh CJaJhp5h+ 0J5CJaJ&jhp5h+ 5CJUaJh+ h+ 5CJaJh+ 5CJaJjh+ 5CJUaJh+ CJaJhlCJaJh\CJaJhBNh{+5CJaJhBNh{+CJaJhBNhBN5CJaJhBNh\CJaJhwh\5hq;hK5>*CJaJb(c(d(e(f(k(((***8*++++,,,,<,D,v,--j-÷ìxplg_ZRl_lNFh(h@5hc|h]h 5 h 5h(h\5 hYX5h\h\CJaJh\5CJaJh. hpTCJaJh$uh$uCJaJh$uh$u5CJaJhL5CJaJhhLCJaJhhYX6CJaJhhL6CJaJh6CJaJhph_5CJaJh\h\5CJaJh CJaJhCJaJ8*+++---+.,....//001gdYX $^a$gdYX $ & Fa$gdKxgd0$a$gd0 $ & Fa$gda & Fgd1gd1^gd1 $ & Fa$gd0gd-$$a$gd-$$]^a$gd. j-------..*.+.,.=.L.M.N.O.U.V.e.j.{.|.}........E/F/////2Ž͜zvovhdv`hYXh_ h_hKx h3hKxhKxh0h0CJaJ h-$h\h2eCJaJh0CJaJh\CJaJhjSh0h1huh1>* hpT>*huh\>*hpTh^Ph\h.B*phh_B*phhc|B*phh0h-$CJaJhGdh_h@%11i2j222223_4 5 55,566$ & F z^a$gd0 $ & F a$gdGd & FgdGd$a$gdGd $ & Fa$gdGd $ & Fa$gdGd$ & F ^a$gdGd & Fgd0gd1 $ & Fa$gdKxgdYX22222222I3e333333333=4C4_4c4j4r444 5 555+5,585a5555556666 66666L7мзмзЬ奠ЗЗАЌ|̌huh\>*hGdhGd5h\ h1hGdhKx hGd5 h@5 hGdh0hGdh-$CJaJ hGd>*huhGd>*h1hjSh\hGdhGdh\5 h(5h0h1h`5h1h15h0h1CJaJ06L7M7 88J9K99999%:;;;;;;;;;dhgd2 $^a$gd0 & Fgd0$a$gd% $ & Fa$gdPI/ $ & Fa$gd0gd1 $^a$gdGdL7M77 8 88H9I9J9K9Q9p99999999$:%::::::;;;;;;;;1;6;?;@;A;s;;Ļtgh\5CJaJmH sH h\5>*CJaJh2h\B*CJaJphhjS5CJaJh\5CJaJh/J5CJaJhS5CJaJh. 5CJaJhYX5CJaJh#P5CJaJha*hz6hh0hPI/h\5h-$h2ehh\h0h-$CJaJ(;;; ;!;";#;$;%;&;';(;);*;+;,;-;.;/;0;1;2;3;4;5;6;A;s;;$a$dhgd2;;;X<<= ==e==>_>>>>?z????n@o@nAoA $dha$gd/ $dha$gddhgd dh$a$;;;&<'<*<B<N<O<U<V<W<X<<==7=K=e=>>>?z?????#@8@=@A@P@o@p@q@@ӽӹxndndndnxnh 5B*phh\5B*phh\B*ph jh\B*phh\56>*CJaJhph\5h\5CJaJhS5CJaJhh\h h h B*ph jh B*phh B*phh h CJaJh CJaJh\CJaJh\5CJaJ$@@@@@AAA"A%A*A+A*CJaJ#DD(EyEEQRS\όЌьҌBCDގߎ$a$gdOgd $a$gd gd~$a$gd~dhgd~ $dha$gdVIA/PIAZZA ___________________________________________________N. _______________ DICHIARA Sotto la propria responsabilit e nella piena consapevolezza di quanto disposto dallart. 76 del D.P.R. n.445/2000 che il manufatto che intende collocare sar posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne sia la stabilit, sia la conformit alle norme previste a tutela della circolazione di veicoli e di persone, assumendosene ogni conseguente responsabilit. Si allega una copia non autenticata di un documento di identit Data _______________________ Firma __________________________ ESENTE DA IMPOSTA DI BOLLO AI SENSI DELLART. 37 DEL D.P.R. N. 445/200     RICHIESTA DI NULLA OSTA TECNICO SEMPLIFICATO Pagina  PAGE 1 di  NUMPAGES 8 ގߎ  !'()*./9:;<=>?@Ahh`"hV CJmHnHujh`"CJU h`"CJhhYXhrAhNjhNUh5CJaJ h0h~6B*CJaJph h 5 h~5h~CJaJhCJaJ#ߎ=>?@A $h]ha$gd`"$a$gdrA21h:ptnJ. 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