ࡱ> }|_tbjbj4xbbX5T@@8|clG(   AAAFGHGHGHGHGHGHG$ILLlG9GAAGGlG  4G///G  FG/GFG//n@C `r*M.A 2GG0GA@L{rL@CCLCAZ@/48AAAlGlGBAAAGGGGGLAAAAAAAAA@! a: DA COMPILARSI DA PARTE DEL COMUNE Comune di;____________________________________________________________________ Protocollo Comunale n ______________________ in data___________________________ Alla Provincia di Pavia Ufficio Concessioni Pubblicitarie Piazza Italia, 2 27100 Pavia OGGETTO: richiesta di Nulla osta Tecnico per opere interessanti la la fascia di rispetto lungo La Strada Provinciale n____________al Km___________+____________fregio ( Dx ( Sx In riferimento alla richiesta presentata dal Sig./Ditta______________________________________ Per la realizzazione delle opere specificate lungo la Strada Provinciale in oggetto, si chiede a codesto spett.le Ente il rilascio di Nulla Osta tecnico di competenza. Nel trasmettere con la presente la documentazione prevista, si dichiara che lambito interessato ai lavori ricade allinterno del Centro Abitato che le opere risultano conformi alle vigenti normative di P.G.T. e/o Regolamenti Comunali ed eventuali vincoli a tutela Ambientale/Paesaggistico Il Responsabile del Servizio _____________________ (IL MODELLO VA COMPILATO IN TUTTE LE SUE PARTI DALLUTENTE E DAL COMUNE PER LE PARTI DI COMPETENZA) OGGETTO: Richiesta per il posizionamento di cartelli, insegne e altri mezzi pubblicitari lungo e/o in vista dalle Strade Provinciali, ubicate in centro abitato per conto di ______________________________________________________________________ in qualit di ______________________________________________________________________ della Ditta_______________________________________________________________________ C.F./P.I. _________________________________________________________________________ con sede legale nel Comune di ____________________________________, Prov. _____________ Via ___________________________________________________________ n _______________ residente nel Comune di _________________________________________, Prov. _____________ Via ___________________________________________________________ n _______________ e-mail/p.e.c. ______________________________________________________________________ fax___________________________ tel./cell. ___________________________________________ Necessario al rilascio del Nulla Osta Tecnico per linstallazione di: |_| Cartello pubblicitario |_| Insegna pubblicitaria |_| Insegna desercizio |_| Preinsegna |_| Locandina, striscione, stendardo, cavalletti, altro ______________________________________ |_| Segnale turistico e di territorio (specificare se segnale industriale/commerciale/artigianale, altro) ________________________________________________________________________________ |_| Impianto pubblicitario di servizio ___________________________________________________ Lungo la Strada Provinciale n_____________Progressiva Km _____________+____________ Fregio ( Destro ( Sinistro Comune di ______________________________________________ Loc.t ______________________________Via _____________________________ n_________ Con durata ( TRIENNALE (Durata ordinaria di anni 3, come indicato dallArt. 53 comma 6 del D.P.R. 495/92) ( TEMPORANEA (con periodo di esposizione previsto dal __________________ al _______________ ) ( ANNUALE (con periodo di esposizione previsto dal __________________ al _______________ ) Il mezzo pubblicitario presenta le seguenti caratteristiche ( luminoso (illuminazione: ( interna / ( esterna ) ( non luminoso ( bifacciale ( monofacciale Verr installato rispetto alla Strada Provinciale ( parallelamente ( perpendicolarmente ( in vista Su suolo: ( privato ( provinciale ( comunale ( altro_________________________ Dimensioni (Base x Altezza) __________________________________________________ ( pi impianti (vedi bozzetti allegati) Recante la scritta ________________________________________________________________ ( pi impianti (vedi bozzetti allegati) Descrizione delle opere(allegata breve relazione) DICHIARAZIONI DELLUTENTE Lutente allega alla presente la documentazione richiesta e simpegna: a sottostare a tutte le condizioni del codice della strada, al regolamento (D.P.R. 16 dicembre 1992 n. 495), al regolamento provinciale in materia pubblicitaria nonch a tutte le altre condizioni che lAmministrazione ritenesse di prescrivere a tutela del pubblico transito e della propriet stradale; a comunicare per iscritto ogni variazione del titolo di propriet, nonch a richiedere apposita autorizzazione per ogni modifica dellopera esistente; a sostenere le eventuali conseguenti spese che dovessero occorrere e ad assoggettarsi, nel caso di accoglimento di quanto richiesto, al pagamento di oneri, tasse od altro diritto previsto dalla legge o dal Regolamento relativo alloccupazione di aree pubbliche. Data ___________________ Firma _________________________________ N.B. IL RILASCIO DEL NULLA OSTA TECNICO NON SOSTITUISCE LAUTORIZZAZIONE COMUNALE PREVISTA DALLART.23-comma 4 DEL NUOVO CODICE DELLA STRADA E SUCC. MOD. (D.Lgs 30 aprile 1992, N.285) E VIENE CONCESSO FATTE SALVE LE AUTORIZZAZIONI E LE PRESCRIZIONI STABILITE DA ALTRE NORMATIVE NONCHE' LE DISPOSIZIONI REGOLAMENTARI PER QUANTO DI COMPETENZA DI ALTRI ENTI CON PARTICOLARE RIFERIMENTO AL D.LGS 42/2004. La presente istanza pu essere presentata alla Provincia di Pavia esclusivamente dal Comune in uno dei seguenti modi: a mano presso lUfficio Protocollo della Provincia di Pavia (P.zza Italia,2); per posta, indirizzata Al Sig. Presidente della Provincia di Pavia - Ufficio Concessioni Pubblicitarie - Piazza Italia, 2 - 27100 Pavia; mediante Posta Elettronica Certificata allindirizzo PEC della Provincia di Pavia ( HYPERLINK "mailto:provincia.pavia@pec.provincia.pv.it" provincia.pavia@pec.provincia.pv.it) con allegata la scansione del presente modulo compilato e di tutti gli allegati firmati, in formato pdf, oppure firmati digitalmente. Informativa ai sensi del D.Lgs. 30.06.2003 n. 196. I dati forniti saranno trattati ai soli fini istituzionali dellemissione dellatto richiesto e verranno utilizzati nel rispetto della normativa sulla privacy (D.Lgs. 30.06.2003 n. 196), senza alcuna diffusione allesterno, fatta salva leventuale comunicazione a terzi in qualit di soggetti interessati al procedimento ai sensi della legge n. 241/90 o ad altri organi istituzionali aventi competenza. DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE Versamento di 120,00 (da effettuare sempre) su c/c postale n. 1013376437 intestato a: PROVINCIA DI PAVIA  ISTRUTTORIA  CARTELLONISTICA PUBL. SERV. TES. IBAN: IT 05B07 60111 30000 10133 76437 Causale: SPESE ISTRUTTORIA. Copia non autenticata di un documento d identit del richiedente. Bozzetto impianto pubblicitario a colori, con tipologia e dimensioni (3 COPIE). (Per lesposizione dei messaggi variabili devono essere allegati i bozzetti di tutti i messaggi previsti). Inquadramento territoriale dellintervento: Carta Tecnica Regionale scala 1:10.000 o mappa stradale o mappa satellitare in scala simile a 1:10.000, con indicata la posizione in cui verr collocato limpianto (3 COPIE). Nel caso di IMPIANTO PUBBLICITARIO planimetria schematica del fregio stradale interessato con indicazione di segnaletica, intersezioni ed ulteriori impianti pubblicitari in essere 250 m. a monte e a valle dellopera proposta indicando le distanze. (3 COPIE); n. 3 copie a colori in formato A4 di una fotografia scattata dal punto di collocazione dellimpianto con la vista degli impianti esistenti prima del punto di installazione; n. 3 copie a colori in formato A4 di una fotografia scattata dal punto di collocazione dellimpianto con la vista degli impianti esistenti dopo il punto di installazione. Nel caso di INSEGNE D ESERCIZIO planimetria o mappa satellitare di massimo dettaglio dellarea su cui insisteranno gli impianti, con indicate le posizioni delle insegne e relative distanze dalleventuale recinzione e dalla carreggiata. (3 COPIE); n.3 copie a colori in formato A4 dello stato di fatto e dello stato di progetto delle opere (ovvero fotografia del fabbricato prima e dopo la collocazione dellinsegna). Nel caso in cui linsegna venga posizionata sulla facciata e la sua superficie superi i 20mq, produrre i prospetti del fabbricato con le relative dimensioni. Eventuali autorizzazioni/pareri rilasciati da Enti pubblici o soggetti giuridici qualora previsti dalla normativa vigente, ivi inclusi quelli previsti dagli art.49 e 153 del D.lgs. n. 42/2004 Autodichiarazione del proprietario del terreno/fabbricato che autorizza linstallazione dellimpianto da parte del richiedente lautorizzazione sulla sua propriet o autocertificazione che il manufatto verr installato su terreno/fabbricato di propriet del richiedente ( ai sensi del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000). Autodichiarazione in riferimento alla staticit dellimpianto, redatta ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, con allegata la fotocopie del documento di identit del dichiarante. Autodichiarazione per le zone soggette o non soggette a vincolo paesaggistico. SOLO PER AREE DI DISTRUBUZIONE CARBURANTI Elenco delle insegne e degli elementi vari (adesivi, targhe ecc.) indicando per ogni voce le caratteristiche principali: le quantit, le dimensioni in cm, le superfici, se luminoso/non luminoso, se su palo od in aderenza a fabbricati, ecc ALLEGATO B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLATTO DI NOTORIETA Art.47 del D.P.R. n.445/2000 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in material di documentazione amministrativa Oggetto: Strada provinciale n. ______________ Al Km _________+___________ Fregio DX ( SX ( Installazione di __________________________________________________________________________ Comune di _______________________________ Via _____________________________n_____ Il sottoscritto COGNOME_________________________________NOME_______________________________ in qualit di ______________________________________________________________________ della Ditta_______________________________________________________________________ NATO A ______________________________________ IL _______________________________ COMUNE DI RESIDENZA _______________________________________PROV.____________ VIA/PIAZZA ___________________________________________________N. _______________ DICHIARA Sotto la propria responsabilit e nella piena consapevolezza di quanto disposto dallart. 76 del D.P.R. n.445/2000 COMPILARE SOLO LA PARTE INTERESSATA ( che il manufatto che si intende collocare sar posto su terreno/fabbricato, sito in Comune di __________________________________Via _____________________________ n ________ di propriet del dichiarante. ( di autorizzare il Sig./Ditta _______________________________________ allinstallazione dellimpianto su terreno/fabbricato di propriet del dichiarante, sito in Comune di ________________________________Via___________________________________ n _______ ( che il manufatto che si intende collocare sar apposto su terreno di propriet provinciale ad una distanza di m 3 dalla carreggiata. Si allega una copia non autenticata di un documento di identit Data _______________________ Firma __________________________ ESENTE DA IMPOSTA DI BOLLO AI SENSI DELLART. 37 DEL D.P.R. N. 445/200 ALLEGATO C DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLATTO DI NOTORIETA Art.47 del D.P.R. n.445/2000 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in material di documentazione amministrativa Oggetto: Strada provinciale n. ______________ Al Km _________+___________ Fregio DX ( SX ( Installazione di __________________________________________________________________________ Comune di _______________________________ Via _____________________________n_____ Il sottoscritto COGNOME_______________________________NOME_________________________________ in qualit di ______________________________________________________________________ della Ditta_______________________________________________________________________ NATO A ______________________________________ IL _______________________________ COMUNE DI RESIDENZA _______________________________________PROV.____________ VIA/PIAZZA ___________________________________________________N. _______________ DICHIARA Sotto la propria responsabilit e nella piena consapevolezza di quanto disposto dallart. 76 del D.P.R. n.445/2000 che il manufatto che intende collocare sar posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne sia la stabilit, sia la conformit alle norme previste a tutela della circolazione di veicoli e di persone, assumendosene ogni conseguente responsabilit. Si allega una copia non autenticata di un documento di identit Data _____________________ (-7F  P Q U V W    x y ĹĹtlb[OKh"h h 5CJaJ h 5>*h h 5>*h h 5h h 5CJaJ h 5hRM&6CJaJh;,h 5CJaJhc LCJaJh-h:B*CJaJphh:B*ph jh:B*ph h:5hwIh:5 h5h: hwIh:hwIh:5CJaJh:5CJaJhq; hq;5)*+,-|}~`   $a$gdy^ygdgdgd:$a$gd:gdq; [ \ ] ^ f     x $a$gdRM&gd $a$gd:gd:x y pmom~:$a$gdq;$a$gd3 $dha$gd/ $dha$gd  $dha$gd0 $dha$gd^Pgd dhgdAS"5@Zlm  !"[y{|}+.39:>uĽĶįĽĽĖĈ hh;, hh hhAS hhh hhXL hhc| hh" hh\h'>h/h\5h"h"5 hEN5 h hXLh[h3h"hASh$Mh9g+h05ȽڧȧyynaTI jh\B*phh~h\5B*phh~h~5B*phhSh@B*ph jh@B*phh@B*phhh\B*phh B*phhB*phhhXLB*phhNLhB*phhNLh B*phhNLB*phh 5B*phh h\5B*ph hh\ hh;, hhXLhEeQNO$a$gd $dha$gdgd^P $dha$gdj$a$gdj $dha$gd_ $dha$gdM$a$gdM $dha$gd@ $dha$gd3cefvw  #$/0BCDQRS^wxy絭뎉yoyyyoybZybhpB*phhph\5B*phh\5B*ph jh\B*ph hp5 h\5h_h\B*phh_CJaJh_B*CJaJphh_B*ph jh_B*phh_CJaJh_B*CJaJphh_B*ph jh_B*phh_h\h\CJaJh\B*ph#  ,-.3LMNOY`bļwhMhUJM5B*phhB*ph jhUJMB*phhUJMB*phh{2KB*phh@B*phh{2KhUJM5B*phh\CJaJhj>*B*phhjB*ph jhjB*phhj5B*phhhpB*phh\5B*ph,+,BCDE\]l/012?LM³zslbYMAM=h`h{2Khc|5CJaJh{2Kh`5CJaJh.5CJaJhFphM56 hM56 hjS56h h0CJaJhM5B*phh B*phh 5B*phh~5B*phhUJMCJaJhUJMh\B*CJaJphhUJMB*CJaJphhUJMhUJMB*CJaJph# jhUJMhUJMB*CJaJphhUJMB*phhMB*phDE012LMY_`abc$a$gdNgd:gdn^$ & F  hh^ha$gd gd`$a$gdMgdn@gddhgd$a$gdYZ]^_actYZ[\_! 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N. 445/200     RICHIESTA DI NULLA OSTA TECNICO Pagina  PAGE 4 di  NUMPAGES 7 8t9tttttttttttttttttt $h]ha$gd`"$a$gdrAdhgd~gd~21h:p. A!n"6#n$n% +DyK $provincia.pavia@pec.provincia.pv.ityK nmailto:provincia.pavia@pec.provincia.pv.ityX;H,]ą'c^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHB`B NormaleCJ_HaJmHsHtHLA`L Car. predefinito paragrafo\i\ Tabella normale :V 44 la 4k 4 Nessun elenco HB@H Corpo del testo$a$CJaJVU@V + Collegamento ipertestuale >*B*phVC@V $uRientro corpo del testox^@@"@ `" Intestazione  %B @2B `" Pi di pagina  %tCt ufGriglia tabella7:V0PJ@P   Sottotitolo$<@&a$OJPJQJ^JZaZ  Sottotitolo CarattereCJOJPJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V,cy$wc.bQKG7fK˵Riv4(xL}m{ d$JfN268k.~4$ ^6.%2`Z7ZW q#A .K[ҲMU0P3~St񃟎><~ePm$,S?xG_Te@(:/|۳'/U7Cn#c0x՜(e$8ZJ)fYt=: x}rQxwr:\TzaG*y8IjbRc|X%'I }3OKnD5NIB!ݥ.|]:VdHGN6͈i qV v|{u8zH *:(W☕~JTe\O*tHGHYEsK`XaeE Ex[8hHQrB3' }'ܧw4tT%~3N)cbZ 4uW4(tn+7_?mmٛ{UFw=wߝ$#P[Ի9{漨/%Ϻ04h=Aی©{L)#7%=A59sFSW2pp >*D8i&X\a,Wx=j6!v.^UhVdLVJYZݨf#0YiXxxyNZ4v0#Q p@icT7AsemM}pgR!M *KhIV& Fgbe _膖W`VcJD1#4b!:UJ0A?ݜy67bg1K#[]y%[iH橤V1 Si?3E'pp9,0ҕP.F Ll]x IWA,SpT4D~"A%}0g{e2F&JԪ=" u\{"HuM6`p'}*h!\oN'+^[crhr*lW<{ˆ1W+m_SsncY̕([ @G>V/43HKv@A Nv&fe]Nkf}n!fg9] g8/ٙ_۵Ȟ,QX%A)i S 3hH7PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 5 x --SSSV #&j*047=t#$&'(*,-/14679 x #*|/0498tt !"%)+.02358;:^5X4;=BMOV!@ @H 0(  0(  B S  ? 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